Я, _____________________________________________________________________,

даю согласие на оказание психологической помощи своему  несовершеннолетнему ребенку ____________________________________________________________________________.

            Психологическая помощь может включать в себя:

— психологическое консультирование;

— психологическую диагностику;

— проведение развивающих занятий;

— разработка рекомендацией родителям для индивидуальной работы с ребенком.

            Я, предупрежден, что психолог вправе сохранять конфиденциальность любой информации, полученной от моего ребенка и не обязан предоставлять указанную информацию мне или иным третьим лицам.

            Конфиденциальность может быть нарушена в следующих случаях:

 — ребенок сообщит психологу о намерении нанести вред себе или иным лицам;

— ребенок сообщит психологу о жестоком обращении с ним, в том числе о физическом или психологическом насилии;

— по требованию правоохранительных органов в порядке, установленном законодательством.

            Я обязуюсь информировать второго родителя об оказании психологической помощи нашему ребенку.

            Я согласен на оплату консультаций психолога в размере 4000 рублей за одну консультацию и на оплату консультаций за мой счет непосредственно ребенком. В случае пропуска моим ребенком заранее согласованной консультации, (за исключением случая болезни ребенка) оплата за неё производится в полном объеме.

            Я предупрежден, что достижение или не достижение ребенком в ходе оказания психологической помощи какого-либо результата является моим субъективным ощущением и не может быть основанием для предъявления претензий к психологу.

Число, подпись.